Как делают ринопластику: подготовка, наркоз, этапы операции и реабилитация

Человек, отважившийся на ринопластику, сталкивается со многими вопросами, один из них – какой наркоз при ринопластике лучше всего использовать. Однозначный ответ на него дать очень сложно, ведь многое зависит от состояния здоровья клиента, объёма оперативного вмешательства и других факторов. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, важно ознакомиться со всеми видами обезболивания, применяемыми во время пластики носа. Также нужно выделить преимущества и недостатки каждого из методов.

 

 

Алгоритм планирования

1. Установление точных пожеланий пациента.
2. Сбор анамнеза:
   • аллергии;
   • операции;
   • травмы;
   • хронические заболевания;
   • и т.д.
3. Исследования носа:
   • прямая риноскопия;
   • рентгенография;
   • КТ;
   • эндоскопия.
4. Анализ пропорций лица.
5. Постановка анатомически правильного диагноза.
6. Создания компьютерного имиджа.
7. Выбор технологии операции.

Список анализов и обследований

Какие же анализы нужно сдавать и какие обследования проходить:

• Общий анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови не позднее 10 дней.
• Анализ крови на ВИЧ, RW, гепатиты В, С не позднее 1 месяца.
• Принадлежность к группе крови, резус-фактор.
• Флюорография (сделанная не позднее 12 месяцев).
• ЭКГ (срок действия 1 месяц).
• Рентгенограмма придаточных пазух носа.
• Лица старше 50 лет должны иметь заключение терапевта (срок действия 2 недели).
• Выписка амбулаторной карты при наличии хронических заболеваний (срок действия 2 недели).

Что нельзя делать перед операцией?

За 2 недели до операции пациент должен прекратить:

1. Курить.
2. Принимать алкоголь.
3. Принимать лекарственные препараты (антикоагулянты, гормональные противозачаточные).
4. Есть острую, копчёную и солёную пищу.

За несколько часов до операции необходимо исключить прием пищи и воды.

Общий наркоз

Если запланирована ринопластика с большим объемом работ, то наркоз чаще всего выбирают общий. Существуют две основные методики его проведения:

1. Препарат вводится внутривенно.
2. Масочный наркоз, в случае ринопластики – эндотрахеальный.

Вне зависимости от того какой метод выберет врач, подготовка к ним будет схожа.

Подготовка к общему наркозу

Общая анестезия – глубокий медикаментозный сон, при котором полностью утрачено сознание и какая бы то ни была чувствительность.

Для того чтобы во время наркоза не возникло никаких осложнений, и пациент прекрасно чувствовал себя после выхода из него, важно соблюдать рекомендации доктора. Подготовка к общей анестезии это:

1. Соблюдение диеты и режима питания.
2. Правильно проведенная премедикация.

Таким образом, становится ясно – готовиться к данной манипуляции нужно начинать заранее.

Диета

Современные взгляды на подготовку к анестезии гораздо менее строги, ведь раньше пациента заставляли отказываться от твердой пищи за 18 – 12 часов до манипуляции. Сейчас этот промежуток сокращен до 6 часов, а воду, чай или кофе можно пить и за 2-3 часа до процедуры.

Рекомендация воздержания от пищи связанна с тем, что во время общей анестезии мышцы всего тела расслабляются (кроме сердечных, дыхательных). Это приводит к тому, что пищеводный, желудочные, кишечные сфинктеры не работают должным образом, что может стать причиной заброса их содержимого в легкие.

Пневмония вследствие поражения тканей легких кислым желудочным содержимым – одно из наиболее тяжелых осложнений общего наркоза, которое может стать причиной смерти пациента.

Премедикация

Очень часто перспектива общего обезболивания пугает пациентов даже больше чем само хирургическое вмешательство. Именно поэтому ещё накануне дня «Икс» перед ночным сном клиент должен принять выбранное доктором снотворное вместе с транквилизатором и антигистаминным препаратом. Цель этой подготовки – не только успокоение пациента, но и уменьшение секреции биологических жидкостей всеми железами – это крайне важно при операциях на носу.

Какой делается наркоз?

Местная анестезия

Чаще всего ринопластика под местной анестезией проводится в тех случаях, когда объем оперативного вмешательства минимален. Также допустима пластика носа с данным видом обезболивания, когда общая анальгезия невозможна по противопоказаниям либо другим объективным причинам.

Обычно ринопластика под местным наркозом проводится, если планируется корректировка кончика носа, либо удаление горбинки. Если предполагается более обширное вмешательство – предпочтение отдают общему наркозу. При проведении пластики носа применяют инфильтрационную анестезию, то есть ткани носа послойно «пропитывают» обезболивающим препаратом.

Анестезирующее действие местной анальгезией объясняется тем, что лекарственное средство блокирует передачу болевых импульсов в области введения препарата. Но при этом сохраняется температурная и тактильная чувствительность, то есть пациент может ощущать нагревание тканей (например, при коагуляции – прижигании, с целью остановки кровотечения), либо давление.

Чаще всего используют препараты:

• Ксилокаин;
• Маркаин;
• Лидокаин.

Перед проведением анестезии обязательно выполнить аллергологическую пробу на обезболивающее средство!

Важно понимать, данная анестезия имеет некоторые противопоказания, среди них:

1. Психические расстройства.
2. Непереносимость (индивидуальная чувствительность) местных анестетиков.
3. Состояние психомоторного возбуждения.
4. Нарушения со стороны органов дыхания.

Также причиной отказа от местной анестезии в пользу общего наркоза может стать желание пациента, ведь часто клиента приводит в ужас возможность не только ощущать, но и частично видеть действия врача, даже в том случае, если боли не будет.

Следует понимать, местное обезболивание – это всегда риск, ведь нет никаких гарантий того, что даже внешне спокойный и уравновешенный человек, не имеющий психических отклонений, в стрессовой ситуации не пошевелится. Именно поэтому пациенту в 100% случаев, при выборе местного обезболивания, дополнительно внутривенно вводят достаточно сильные препараты из ряда успокоительных.

Этапы

Выделяют 2 вида ринопластики:

• закрытая;
• открытая.

1. Закрытая ринопластика:
   • Кожные разрезы.
   • Изменение размеров перегородки.
   • Освобождение спинки от кожи, подкожно-жировой клетчатки, удаление горба.
   • Боковые остеотомии (рассечение кости).
   • Формирование кончика носа и крыльев.
   • Ушивание разрезов.
   • Наложение повязки.
2. Открытая ринопластика. Открытая ринопластика отличается от закрытой тем, что при открытой обнажаются все структуры носа. Чётко и правильно выбранная последовательность этапов дает возможность управлять ситуацией и не допустить непредсказуемых ошибок. Наиболее часто используемая последовательность этапов в ринопластике:
   • Поднятие лоскута мягких тканей.
   • Первичное вмешательство на кончике носа.
   • Вмешательство на спинке носа.
   • Перегородка.
   • Раковины.
   • Остеотомии.
   • Окончательное вмешательство на спинке.
   • Окончательное вмешательство на кончике носа.
   • Комплекс губа-кончик.
   • Закрытие раны.
   • Формирование основания носа.
   • Наложение повязки.

 

Доступ с поднятием лоскута мягких тканей

1. Разрезы кожи. Разрез производят в самой узкой части колумеллы. Линия разреза напоминает «ступеньку». Хирург работает под оптическим контролем бинокулярных луп, так как разрезы должны быть произведены четко по ранее намеченным линиям.
   • Лезвие скальпеля направляется к коже перпендикулярно, для выделения стопроцентно правильного лоскута и формирования приемлемого рубца.
   • После нанесения разреза на колумеллу его продолжают на кожу преддверия носа в цефалическом направлении (от кончика носа к переносице) до уровня, который в профиль скрыт кожным валиком или крылом носа.
   • Навстречу этому разрезу ведут справа, затем слева подхрящевые разрезы.
2. Мобилизация мягких тканей. Для полноценного поднятия лоскута в области колумеллы и кончика носа, необходимо точно попасть в нужный анатомический слой.
   • Разделение тканей производят тупоконечными ножницами. Особенно осторожно производят разделение в области колумеллы, чтобы не повредить сосуды.
   • После приступают к разделению тканей в области купола носа. Рассечение делают как со стороны колумеллы, так и со стороны крыльев носа.
   • После полной мобилизации тканей купола и латеральных ножек проводят первичную оценку их формы и положения.
   • Затем происходит поднятия лоскута в области спинки носа.

Как проходит первичное вмешательство на кончике?

Уменьшение полноты кончика носа происходит за счет резекции цефалической части латеральной ножки.

С оставшейся части хряща удаляют жировую и фиброзную ткани, так как они больше не кровоснабжается и могут запустить процесс атрофии.

На спинке

Задачи этапа:

1. Обнажение тыльной части перегородки носа.
2. Уменьшение высоты спинки носа.
3. Выявление асимметрий и искривлений, которые ранее были не видны.

Итогом данного этапа является удаление костно-хрящевого горба. Удаление горба осуществляется 3 способами:

1. Весь горб с помощью долота.
2. Сначала удаляют костную часть горба, а затем блоком – хрящевую.
3. Раздельное удаление хрящевого горба спинки носа.

До резекции костно-хрящевого горба отслаивают мукоперихондрий и надкостницу вместе со слизистой в тех местах, где будут оперировать. Для этого с обеих сторон формируют тоннели в месте стыка перегородки, латерального хряща и носовыми костями. В результате, слизистая оболочка остаётся неповреждённой.

• При первом способе удаления горба на четырёхугольном и верхних латеральных хрящах делают насечки скальпелем, затем долотом удаляют весь горб.
• При небольшом горбе чаще используют второй способ резекции. Электробором удаляют костную ткань до уровня, который был ранее намечен на поверхности кожи, а затем блоком хрящевую часть.
• При раздельном удалении хрящевого горба спинки носа отсекают латеральные хрящи от четырёхугольного, что позволяет получить тыльный доступ к перегородке носа. Под визуальным контролем проводится резекция выступающих частей четырёхугольного и латеральных хрящей.

Формирование перегородки

Выделяют 2 метода формирования перегородки:

• субтотальная септикоэктомия по Killian;
• септопластика по Cottle.

Субтотальная септикэктомия по Killian.

1. Сначала выполняют гидравлическую отслойку мукоперихондрия при помощи местной инфильтрационной анестезии.
2. Затем слизистую с надхрящницей с четырехугольного хряща и слизистую с надкостницей с передних отделов перпендикулярной пластинки решетчатой кости и сошника отслаивают с двух сторон.
3. Далее производят разрез хряща вплоть до костного сочленения и отделение его от перпендикулярной пластинки решётчатой кости, сошника и гребня верхней челюсти.

Важным моментом является сохранение 10 мм хрящевой ткани дорсально и каудально.

Септопластика по Cottle

1. Разрез осуществляется вдоль хвостового края четырёхугольного хряща.
2. Далее отслаивание слизистой на всём протяжении.
3. Удаление хряща производят следующим образом:
   • Удаляют полоску хряща над гребнем верхней челюсти и в области костной части перегородки.
   • Оставшуюся часть четырёхугольного хряща смещают к костной перегородки.

Резекция раковин

Резекция раковин должна касаться только тех участков, которые вызывают обструкцию дыхательных путей. При наличии conchae bullosae (чрезмерное наполнение ячейки решетчатой кости воздухом) производят вскрытие буллы и удаление слизистой оболочки вместе с медиальной стенкой костной полости. Для профилактики кровотечения тампонируют нос.

Остеотомии

Остеотомия не является неотъемлемой частью эстетической ринопластики.

Окончательное вмешательство на спинке

Для окончательного формирования используют: хрящевые, костные, фиксационные аутотрансплантаты, аллопластический материал и имплантаты.

На кончике

Изменение хрящей

При открытой ринопластике следуют нескольким принципам, которые приводят к наиболее предсказуемому результату.

1. Сохранение непрерывности хрящей при изменении формы носа.
2. Используют особые виды швов, которые можно легко регулировать.
3. Достижение, поставленной, задачи без применения «видимых» трансплантатов.

Изменение положения кончика носа осуществляется за счёт удлинения или укорочения медиальных и латеральных ножек:

• Укорочение медиальной ножки приводит к опусканию кончика носа, а удлинение – к поднятию.
• Укорочение латеральной ножки поворачивает кончик носа кверху.

Метод деструктивной пластики не соответствует одном принципу (сохранение непрерывности хрящей при изменении формы носа).

Метод недеструктивной пластики, в основе которого лежит применение шовных технологий. Метод включает 4 стадии:

• 1 стадия. Образование симметричных полосок латеральных ножек. Это достигается путём замера ножек и иссечения минимального количества ткани.
• 2 стадия. Создание симметрии куполов. Результат получают путём фиксации медиальных ножек швом.
• 3 стадия. Создание формы латеральных ножек и куполов.
• 4 стадия. Установления кончика согласно планируемой высоте и ротации (поворот). Для этого накладывают швы между перегородкой носа и медиальными ножками.

Уменьшение полноты

Уменьшение полноты кончика достигается путём наложения двух межкупольных швов и швов, стягивающих купола (как исправить нос «картошкой»?).

Изменение высоты

Изменение высоты кончика носа добиваются при помощи ослабления структур, которые его поддерживают (латеральные и медиальные ножки, фиброзно-жировая ткань, связки, передний септальный угол, кожа). Укорочение расстояние между кончиком носа и корнем, приводит к уменьшению длины носа.

1. После удаления цефалической части латеральной ножки, приступают к укорочению хвостового отдела перегородки.
2. Затем всё закрепляют наложением подтягивающих швов на медиальные ножки.

 

Комплекс с верхней губой

При чрезмерном выступе колумеллы прибегают к удалению мембранозной части перегородки носа.

Нарушение ретракции крыльев носа исправляют путём низведения латеральных ножек, а так же внедрением трансплантата.

Коррекция широкой колумеллы производится за счёт удаления подножек медиальных ножек и фиброзной ткани, расположенной между ними.

Закрытие раны

На данном этапе происходит ушивание всех разрезов, которые были произведены на 1 этапе.

Формирование основания

При «расплывшемся» носе необходимо удалить излишки кожи.

Наложение повязки

Наложение гипсовой повязки поверх которой, идёт марлевая. Внутривенное введение дексаметазона, для снижения отёка. По показаниям производят тампонаду носа. Санируют носовую полость со второго дня после операции. Швы ежедневно обрабатывают и снимают на 5-7 сутки. Гипсовую повязку снимают на тоже на 5-7 сутки.

Почему уровень давления и мышечная релаксация так важны?

Пластический хирург работает с мягкими тканями и кожей. Удастся ли ему сделать идеальную блефаропластику, если мышцы лица напряжены от страха или вдруг происходят какие-то непроизвольные движения? Опытные хирурги говорят, что при общей анестезии меняется даже эластичность кожи. С ней удобнее работать, а значит легче добиться нужного результата.

Что касается давления – оно должно строго контролироваться и ни в коем случае не повышаться. Иначе могут возникнуть кровотечения или гематомы, которые в дальнейшем приводят к формированию грубого послеоперационного рубца.

Реабилитация

В первый месяц пациент должен следовать строгим предписаниям врача:

1. Во время отдыха и сна головной конец должен быть приподнят.
2. В течение первых 2-х суток необходимо прикладывать компресс со льдом.
3. В первые сутки пища должна быть только жидкая.
4. Категорически запрещен приём алкоголя в течение 2 недель.
5. Не принимать аспирин и препараты, содержащие салицилаты, в течение 3 недель.
6. При чиханье открывать рот.
7. Избегать смех и плач 2 недели.
8. Ношение внутриносовых шин в течение 5-7 дней.
9. Не высмаркиваться 4 недели.
10. Не носить очки 4 недели.
11. Ограничение физической активности до 4 недель.
12. Избегать прямых солнечных лучей полгода, использование крема от загара SPF 20-50.

 

Не нужно бояться

Вокруг всех видов анестезии существует целая масса мифов, например о том, что человек теряет память после них, его умственные способности снижаются и вообще из наркоза можно не «выйти». На самом деле в наше время существуют такие препараты и оборудование, которое позволяет любые риски свести к нулю.

К тому же во время операции за нормальным течением наркоза наблюдает не только хирург, но и врач-анестезиолог совместно с ассистентом. При малейших отрицательных реакциях со стороны организма пациента будет немедленно оказана необходимая помощь.

При выборе метода обезболивания для проведения ринопластики, крайне желательно прислушиваться к рекомендациям вашего хирурга и анестезиолога. Ведь врачи, видя результаты ваших анализов, зная необходимый объем хирургического вмешательства, выберут такой метод, который подойдет лучше всего. Позитивный настрой, отсутствие страха перед наркозом помогут вашему организму максимально легко перенести как саму операцию, так и реабилитационный период.

 

Особенность общей анестезии в пластической хирургии

При пластических операциях используется:

1. Комбинированная многокомпонентная анестезия — это последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами. Такой способ позволяет получить нужный нам тройной эффект: обезболивание, седация и мышечная релаксация при одновременном снижении концентрации (или дозы) применяемых анестетиков.
2. Сочетанная анестезия — это обезболивание, когда сознание больного на время операции выключается общим анестетиком, а периферическая анальгезия и блокада вегетативных нервов обеспечиваются одним из местных анестетиков. При этом удается заметно уменьшить эффективные дозы используемых препаратов, а значит значительно сокращается риск осложнений.

Когда можно проводить повторную операцию?

Повторная ринопластика проводится в двух случаях:

• Во-первых, в ходе первичной операции не была решена в полном объеме, поставленная, задача.
• Во-вторых, возникают осложнения в ходе или после оперативного вмешательства.

Причины, которые привели к повторной ринопластике, можно разделить на несколько групп:

1. Технические ошибки.
2. Неправильные показания.
3. Дефекты эстетической оценки.
4. Осложнения.

Деформации, которые требуют повторного вмешательства:

• Седловидная деформация.
• Деформация крыльев носа.
• Деформация верхних латеральных хрящей и костей носа.
• Надкончиковое возвышение.
• Толстый, неподатливый кончик.
• Деформация участка кожи и хрящевой ткани, разделяющего ноздри (колумелла).
• Короткий нос.
• Деформация носо-губного угла.
• Неустраненная деформация носа, по типу Пиноккио.

 

Так же при наличии функциональных проблем необходимо прибегнуть к повторной ринопластике. Для эффективной повторной пластики необходимо следовать нескольким базовым принципам:

1. Через сколько можно делать повторную операцию? Проводить операцию стоит только после полного схождения отёка тканей (как минимум 12 месяцев).
2. Правильная постановка диагноза – залог успеха.
3. Уменьшить объем рассечения тканей.
4. Применение только аутопластических материалов.

Ринопластика является сложной операцией, но если вы находитесь в руках опытного мастера, то ничего ни страшно.

Дополнительную информацию о плюсах и минусах нитевой и безоперационной ринопластике вы можете найти на нашем сайте.

 

Какой бывает наркоз?

Современная анестезия — многокомпонентна. Мы используем не один, а сразу несколько различных препаратов. Одни обеспечивают полное обезболивание, другие — медикаментозный сон, третьи — расслабление мышц.

Способов доставки препаратов в организм» тоже несколько:

• комбинированная ( многокомпонентная) анестезия.
• внутривенная анестезия;
• ингаляционная анестезия;
• сочетанная анестезия
• спинальная и эпидуральная анестезия;
• местная анестезия;

Для каждого вида операций мы подбираем оптимальную комбинацию препаратов и метод их применения, чтобы добиться полного эффекта при использовании меньших доз медикаментов и исключить возможные осложнения.

Эпидуральная анестезия: плюсы и минусы

Благодаря эпидуральной анестезии, когда анестетик вводят в пространство вдоль позвоночного канала, схватки становятся менее болезненными и роды протекают заметно спокойнее — при этом женщина находится в сознании. При хорошем расчёте дозы чувствительность пропадает практически только в области таза, а ощущения в ногах и возможность двигать ими сохраняется. Такую анестезию ещё называют walking epidural, хотя по факту ходить не получится — ноги будут слабыми, да и датчики или катетеры на разных частях тела не позволят уйти далеко. Немаловажен и психологический аспект: когда заранее знаешь, что больно не будет, намного легче расслабиться и не переживать.

По словам Олега Карманова, при уже выполненной эпидуральной анестезии быстрее и легче перейти к экстренному кесареву сечению, если в нём возникла необходимость: не придётся тратить время на обезболивание. Но рассчитывать на эпидуральную анестезию приходится не всегда, на определённом этапе родов выполнять её уже поздно. У метода есть ряд противопоказаний, в числе которых межпозвонковая грыжа и серьёзные нарушения кровообращения и свёртываемости. Опасные осложнения эпидуральной анестезии встречаются крайне редко.

Безопасна ли стоматологическая анестезия во время беременности?

Имплантолог Михаил Попов подчёркивает, что местное обезболивание не только не угрожает здоровью плода, но и рекомендуется при лечении зубов, особенно во втором и начале третьего триместра беременности. Анестетик всасывается в кровь в ничтожных количествах и не проникает через плаценту, поэтому на ход беременности и состояние плода не повлияет. Юрий Тимонин добавляет, что местная анестезия позволяет на 1–1,5 часа «отключить» достаточно большой участок челюсти, связанный с блокированным нервом. Причём вреда от неё всегда меньше, чем от источника инфекции во рту.

Женщинам стоит предупреждать зубного о беременности перед началом лечения: эта информация позволит сделать выбор в пользу препаратов без адреналина, которые лучше всего подходят для будущих мам. Отложить решение несрочных стоматологических проблем стоит на 35–40 неделях беременности — но в случае необходимости срочного лечения, например при воспалительных процессах и гнойниках, местную анестезию делают в течение всего срока беременности. Что касается седации, этот способ противопоказан беременным женщинам: воздействие препаратов для неё на плод до конца не изучено.

Правда ли, что можно проснуться во время наркоза или не проснуться после?

Проснуться во время операции теоретически можно, если неправильно рассчитана дозировка, неверно подобран анестетик или сам организм чрезмерно быстро перерабатывает введённые препараты. Но на практике такое встречается крайне редко. Обычно врач хорошо отслеживает ситуацию и знает, когда необходима «добавка» препарата, чтобы сон пациента оставался спокойным.

Риск не проснуться после проведённой под наркозом операции тоже существует, но эксперты обращают внимание, что вероятность летального исхода высока только в экстренной и нейрохирургии. Правда, и в этих ситуациях смерть чаще наступает не из-за наркоза, а по причине тяжёлого состояния — острой травмы или опасной для жизни болезни. В случае плановых операций вероятность не выжить по вине анестезии близка к нулю. В целом, если соблюдается техника и обеспечен необходимый контроль, наркоз не представляет угрозы для здоровья и тем более жизни.

Наркоз и другие риски пластических операций: вопросы безопасности пациента

Время от времени мы узнаем о пугающих случаях смерти пациенток в клиниках пластической хирургии – и чаще всего речь идет о проблемах, связанных с наркозом, будь то индивидуальная непереносимость или отказ в работе оборудования. Как максимально обезопасить себя от такого варианта развития событий? На что еще следует обратить внимание перед пластической операцией или любой другой медицинской процедурой?

А есть ли проблема?

Трагические последствия пластических операций – один из любимых сюжетов «желтой прессы». Несмотря на то, что подобные случаи – большая редкость, скорее даже благодаря этому, практически каждый из них получает максимально подробное освещение в СМИ.

Если проанализировать информацию последних лет (см., например, наши отчеты о неудачных и проблемных операциях начиная с 2009 г.), можно выделить три основных причины, приводящие к смерти или тяжелым последствиям для здоровья:

• Различные аспекты, связанные с наркозом (аллергические реакции, некорректная дозировка, неисправность оборудования и т.п.)
• Несвоевременно проведенные реанимационные мероприятия
• Отсутствие должного послеоперационного контроля за состоянием пациента

Чтобы выяснить реальную ситуацию с безопасностью пациентов, журналисты TecRussia.ru пообщались и с самими пластическими хирургами, и с руководителями клиник. Как оказалось, тема довольно щекотливая, и далеко не все были готовы публично высказываться по ней, некоторые важные моменты нам удалось узнать лишь в неофициальной форме, с гарантиями анонимности. Вместе с тем, несмотря на эту ауру таинственности, нельзя сказать, что наши выводы оказались неутешительными – скорее, даже наоборот. Но, обо всем по-порядку.

Безопасность и риски во время пластических операций: о чем не принято говорить в рекламе?

Пластические операции относятся к категории не слишком рискованных – длятся они сравнительно недолго и не затрагивают жизненно важные органы. Однако, именно это и может стать серьезной проблемой для пациентов: ведь в результате очень многие клиники, в том числе и весьма именитые, что называется «не заморачиваются» приобретением качественного оборудования для анестезии и наймом высококлассных специалистов по этому профилю.

Стоит вспомнить недавнее громкое уголовное дело: при проведении липосакции в одной из столичных клиник анестезиолога в составе хирургической бригады не было вообще, а наркоз делал сам хирург – из экономии. Результат – пациентка скончалась от анафилактического шока.

Практика, в том числе и судебная, показывает, что аллергическая реакция на наркоз действительно, крайне редко, но случается, а предсказать ее не всегда возможно. Однако, грамотно проведенная предварительная подготовка (которая включает изучение анамнеза, опрос пациента и ряд анализов) позволяет хирургу и анестезиологу свести неизбежные риски к минимуму. Но вот еще один малоизвестный в немедицинских кругах факт: от профессионализма анестезиолога зависят не только успешный «вход» и «выход» из наркоза, но и другие жизненно важные нюансы операции, например объем кровопотери.

Вот что нам рассказали о нюансах работы одного из в прошлом очень популярных в Москве хирургов. По мнению коллег, он охотно брался за абсолютно любые операции, не владея в полной мере техникой их проведения. Поскольку при таком подходе вмешательство длилось гораздо дольше обычного и кровопотеря была большой, анестезиологу давалось указание максимально снижать давление. Некоторое время это, что называется, «прокатывало», но итог оказался весьма печальным: во время очередной операции с низким давлением мозгу пациентки не хватило кислорода и она, несмотря на попытки медиков исправить ситуацию, впала в кому.

Не будем судить о полной достоверности вышеописанного случая, важно, что он подводит нас к другому аспекту: вопрос с реанимацией в клиниках пластической хирургии стоит не менее остро. Далеко не все сегодняшние «громкие имена» могут похвастаться наличием нужного оборудования.

В большинстве случаев, если во время операции возникают проблемы, – вызывают скорую и везут пациента в ближайшую госбольницу, теряя немало драгоценного времени:

• собственный реанимационный блок и должной квалификации специалисты-реаниматологи имеются лишь у лучших клиник,
• у «хороших» – имеются договоры с близлежащими больницами,
• остальные – не имеют вообще ничего и в сложных ситуациях просто действуют по обстоятельствам.

Еще один показательный случай, отголоски которого, несмотря на тотальную «чистку», все еще можно найти в дальних закоулках интернета – это смерть модели во время одного из косметологических мастер-классов. Все та же аллергия на лидокаин, введенный перед безобидными показательными инъекциями – и девушка умерла на глазах у десятков шокированных врачей, которые ничем не смогли помочь: реаниматолога среди них не было, да и присутствуй на тренинге специалист с должными навыками, вряд ли он смог бы оказать помощь без необходимого оборудования.

И, возвращаясь к вопросу кровопотери во время операции – как оказалось, запаса крови для переливания в клиниках пластической хирургии, как правило, тоже нет – это слишком «ситуационный» ресурс, хранить который очень дорого, да и, как правило, негде. Что, разумеется, тоже сыграет не на руку пациенту при возникновении каких-либо осложнений по этому профилю.

Идем далее. Хирургическое вмешательство позади и, похоже, прошло успешно, без осложнений. Первые часы, пациент все еще находится в бессознательном состоянии. И в это время следить за ним нужно не менее тщательно, чем во время самой операции – случиться может что угодно.

В одной из именитых столичных клиник после абсолютно удачной пластики пациентка чуть не умерла буквально «на ровном месте» – еще не выйдя из наркоза она заглотила собственный язык и задохнулась. К счастью, угрозу вовремя заметили врачи и женщину удалось без каких-либо сложностей реанимировать. А вот в другом, более известном, случае, все закончилось куда хуже. Во время операции в белорусской клинике «Экомедсервис» 25-летняя пациентка продолжительное время дышала углекислым газом (анестезиологическое оборудование было неисправно), в результате чего у нее развилась гипоксия, приведшая к смерти. Трагедии можно было бы избежать, получи девушка должное послеоперационное наблюдение, однако врачи, визуально не увидев каких-либо отклонений в состоянии своей пациентки, решили, что все в порядке и спокойно ушли домой.

Как правило, прооперированного пациента увозят в палату, где за ним наблюдают медсестры, но насколько тщательно и ответственно они подходят к своей работе – неоднозначный вопрос, который слишком завязан на «человеческий фактор». Оборудование, которое сообщает основные параметры организма и сигнализирует об их изменении, тоже встречается далеко не сплошь и рядом.

Как застраховать себя от осложнений и рисков?

Мы публикуем столь внушительный набор «страшилок» вовсе не для того, чтобы очернить и вывернуть наизнанку представления о пластической хирургии. Напротив, полное и всестороннее понимание связанных с ней рисков и возможных проблем позволяет пациентам максимально обезопасить себя уже на этапе выбора специалиста и клиники.

Важно понимать, что речь идет о рисках, характерных для любой хирургической операции, более того – как мы указывали в начале статьи, именно в пластике их даже меньше, чем во многих других направлениях хирургии (а лидером по количеству фатальных для пациента случаев и вовсе является «безобидная» стоматология). Вопрос в том, что люди оценивают эти риски по-разному. Ведь про кардиохирурга, у которого 90% операций проходят успешно, скажут, что он спасает 9 из 10 пациентов, а про пластического хирурга с таким же показателем – что он убивает каждого десятого пациента.

К счастью, «действующих» пластических хирургов с такими показателями просто не существует. Более того, специфика отрасли такова, что даже одна проблемная (и не обязательно со смертельным исходом) операция обычно ставит точку в карьере специалиста, независимо от того, есть ли его вина или же речь идет о непредвиденных и, к сожалению, случающихся в хирургии осложнениях.

Таким образом, рецепт успешной пластики не так уж и сложен – достаточно следовать тем базовым принципам, которые и без того постоянно повторяют нам как сами хирурги, так и авторы тематических публикаций в СМИ: изучите информацию о специалисте и клинике, удостоверьтесь в наличии современного оборудования и квалифицированного персонала, который будет помогать хирургу в ходе операции и пациенту в послеоперационный период, не скрывайте свою медицинскую историю – ведь лучше получить отказ в операции, чем осложнения в ходе ее проведения… И выбирайте тщательнее!

 

Что скажут сами пластические хирурги?

Работая над этим материалом, мы собрали немало экспертных мнений о том, действительно ли столь опасен наркоз, какие еще существуют риски, связанные с проведением пластики, и как их избежать. Вот какими мыслями на эту тему поделились с нами известные представители профессии:

Шихирман Эдуард Вадимович основатель и ведущий пластический хирург клиники «Dr. Shihirman»: «У некоторых людей существует индивидуальная непереносимость тех или иных препаратов и, действительно, анестезия может вызвать сильную аллергическую реакцию, которая способна привести к трагическим последствиям. Но в современной хирургии такие случаи, к счастью, редки. Чтобы свести риски к минимуму, пациент должен пройти тщательное обследование перед операцией под контролем специалиста. Для этого существует протокол обязательных анализов, беседы с хирургом и анестезиологом. Кроме того, важнейшим фактором является клиническая база со всем необходимым оборудованием для реанимации. Ведь любой хирург владеет методами реанимации и сможет спасти пациента. Выбирая клинику и специалиста, вы должны учитывать эти моменты. В целом же, в эстетической медицине операция делается не по медицинским показаниям, это операция для здоровых людей, поэтому вероятность осложнений сведена практически к нулю».

Михайлов Андрей Анатольевич пластический хирург, кандидат медицинских наук: «Существует несколько факторов, которые влияют на состояние и самочувствие пациента после наркоза. В первую очередь это, конечно, сам вид анестезии (ее состав, качество, метод проведения). Вид наркоза при проведении пластических и эстетических операций определяется в зависимости от типа вмешательства, его продолжительности, а также от состояния организма и характера сопутствующих заболеваний. Сегодня существуют современные малотоксичные препараты, которые обеспечивают легкое перенесение операционного и послеоперационного периода. Безусловно, важную роль играют хирург и анестезиолог, которые ведут пациента начиная с подготовительного этапа операции. А также оборудование клиники и применение современных методов контроля за состоянием жизненно важных систем во время вмешательства. Чтобы избежать нежелательных последствий, в первую очередь пациенту нужно быть бдительным при обращении в определенную клинику и серьезно подходить к выбору хирурга.».

Ахтямова Наталья Анатольевна анастезиолог «Фрау Клиник», врач высшей категории (в профессии с 1987 года): «Безопасность пациента при проведении пластической операции – основное правило нашей клиники. Перед поступлением в стационар пациенту необходимо сдать обязательный перечень анализов: анализ мочи и крови, кардиограмма, флюрография, а также пройти консультацию у врача-анастезиолога. Такой фундаментальный подход максимально снижает риски при проведении операции, позволяет подобрать не только грамотную анастезию, но и обеспечить комфортное состояние пациента после операции. На сегодняшний день операционное и реаниматологическое отделения «Фрау Клиник» обеспечены самым современным, высокотехнологичным и дорогим оборудованием, аппартными и электронными комплексами контроля состояния пациента. Также в своем распоряжении мы имеем собственную мини-кислородную станцию. А наша команда анастезиологов – это квалифицированные специалисты, опытные врачи высшей категории, доктора и кандидаты наук. Отдельно стоит сказать о медикаментозном обеспечении клиники самыми лучшими анастезиологическими (в том числе и ненаркотическими) препаратами, которые гарантируют самое высокое качество наркоза».

Юлия Карлссон генеральный директор клиники «DoctorPlastic»: «Случаи летального исхода во время пластической операции крайне редки. Именно поэтому вокруг каждого такого эпизода очень много шума. Наркоз есть наркоз. В нашей клинике за 10 лет подобных инцидентов не было, благодаря тому, что мы постоянно помним об этих рисках и заботимся о безопасности пациентов. Для нас это вопрос репутации, престижа и, если честно, успешного развития бизнеса. Мы тратимся на современное наркозное оборудование – такого нет ни в одной частной клинике пластической хирургии. У нас есть аппаратный контроль в послеоперационной (реанимационной) палате. Обычно на таких палатах экономят, мы – нет. Всем пациенткам перед операцией надевают компрессионные чулки на нижние конечности (чтобы уменьшить и без того маленький риск тромбов). И, главное, – у нас работает команда высококвалифицированных, опытных анестезиологов, которые контролируют состояние пациентов как во время, так и после операции, подготовлены к любым неожиданностям и знают, что и как нужно делать в любой сложной ситуации».

Противопоказания для применения общей анестезии

Перед пластической операцией вы проходите полное обследование, в процессе которого мы убеждаемся в том, что у вас нет противопоказаний к проведению операции. Если у вас повышенное давление или какие-то проблемы с сердцем – это не всегда препятствие к проведению операции. В каждом конкретном случае этот вопрос подробно обсуждается после внимательного обследования у профильного специалиста с учетом длительности и сложности планируемого вмешательства, а также новых возможностей современной анестезии.

Противопоказаниями для проведения плановой общей анестезии являются:

1. Со стороны сердечно-сосудистой системы: острый коронарный синдром или недавно перенесённый (1-6 месяцев) инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 4 функционального класса, врожденные или приобретенные пороки митрального и аортального клапанов; нарушения проводимости и ритма сердца — атриовентрикулярная блокада, мерцательная аритмия с несостоятельностью сократительной функции сердца, нарастающая хроническая сердечная недостаточность,
2. Со стороны дыхательной системы: бронхиальная астма в стадии обострения, пневмония, тяжелый обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность. ОРВИ и как следствие острый ларингит или трахеит.
3. Болезни почек и печени: острая печеночная или почечная недостаточность, вирусные и токсические гепатиты в стадии обострения, цирроз печени, острый пиелонефрит, острый гломерулонефрит.
4. Со стороны нервной системы: психиатрические заболевания, тяжёлые травмы и контузии головного мозга (1-6 месяцев).
5. Очаги инфекции в организме. При возможности, операцию нужно отложить до полного излечивания инфекции. Это могут быть абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление на коже.

А вот в случае большинства хронических заболеваний (не в стадии обострения) операции можно провести при условии более тщательной предоперационной подготовки и индивидуального подбора препаратов анестезии.

Чего ждать от анестезии в будущем

Главная особенность современных анестетиков — хорошая управляемость. Стоит остановить подачу препарата, и он начинает быстро распадаться. В результате врачу удобно контролировать время и глубину наркоза при разных состояниях: пациенту с патологией сердца анестезиолог подберёт один микс препаратов, человеку с заболеванием дыхательных путей — другой. В обоих случаях это будет анестезия с минимальной медикаментозной нагрузкой на организм. При этом разные приспособления для наркоза, вроде современных внутривенных катетеров, повышают безопасность и комфорт во время операции. Тщательный мониторинг состояния пациента (измерение пульса, артериального давления, количества кислорода в крови в автоматическом режиме) — ещё один бонус общей анестезии в современных условиях.

У местных анестетиков нового поколения намного меньше побочных эффектов и противопоказаний по сравнению с препаратами даже десятилетней давности, а срок ожидания эффекта сократился до пяти минут. Врачи сходятся во мнении: со временем процент аллергических реакций и вовсе станет равен нулю, а сам укол — полностью безболезненным. Повысится и управляемость процессом при наркозе: станет возможным ещё быстрее вводить и выводить человека из состояния глубокого сна, а также возвращать его в чувство в любой подходящий момент. Олег Карманов не исключает, что в ближайшем будущем вместо внутривенной анестезии появится средство в форме таблетки: съел пилюлю — и заснул.

Правда, анестезиологи всё равно не останутся без дела: состояние пациента очень важно постоянно отслеживать и правильно корректировать. А вот получится ли заменить наркоз гипнозом — большой вопрос. В 2006 году британское телевидение показало операцию по удалению опухоли желудка под гипнозом, без применения анестезии, а в 2008-м в одной из иранских клиник загипнотизированной женщине успешно провели кесарево сечение без обезболивания. Тем не менее Михаил Попов отмечает, что, несмотря на появляющуюся информацию о таких случаях, научных исследований на эту тему пока нет.

Что такое седация и зачем она нужна

Седация — это внутривенное введение ненаркотических снотворных препаратов, вызывающих поверхностный сон. Её применяют при разных видах эндоскопии, при колоноскопии, но чаще всего в кабинете стоматолога. Когда человек дремлет, с ним возможен лёгкий контакт: жизненно важные рефлексы и функции организма сохраняются и пациент реагирует на просьбы врача, например повернуть голову или «прикусить бумажку». Седация сопровождается местной анестезией, чтобы обезболить саму зону работы.

По словам анестезиолога Юрия Тимонина, пропофол не вызывает побочных эффектов, а само вещество обладает кратковременным действием и быстро выводится из организма. Большой плюс седации в том, что она позволяет увеличить время лечения до 3,5–4 часов, причём без стресса для пациента, с лёгким пробуждением и отсутствием неприятных последствий после него. Врачи советуют этот метод при артериальной гипертензии и стенокардии, а также тем, кто боится стоматологов до потери сознания.

Как готовиться к операции под наркозом и почему после неё бывает плохо

В зависимости от типа вмешательства нужно пройти назначенные обследования — обычно это анализы крови, ЭКГ, а иногда, например, УЗИ нижних конечностей, чтобы исключить наличие тромбов, — а также отказаться от алкоголя и приёма некоторых лекарств за определённое время до операции. Если результаты анализов удовлетворяют врача, он подтвердит проведение плановой операции. В этой ситуации используют препараты с мягким действием и выход из наркоза обычно проходит безболезненно. Стоит учитывать, что во время операции могут происходить такие процессы, как перепады артериального давления — но работа анестезиолога не прекращается после введения пациента в наркоз; во время всей операции врач контролирует глубину анестезии и активность головного мозга. Используется и так называемая нейропротекция — защита нервных клеток при помощи определённых лекарств.

Карманов отмечает, что неприятные последствия после выхода из наркоза — нарушение памяти, рассеянность, галлюцинации — обычно бывают при экстренных операциях, когда нужно действовать очень быстро, например при большой потере крови в результате автокатастрофы. В этих случаях применяют препараты с гипнотическим, то есть снотворным действием, которые могут давать такие побочные эффекты. С особой тщательностью врачу также следует подбирать препараты для обезболивания тем, у кого есть сердечно-сосудистые заболевания, проблемы с дыхательной системой, почечная недостаточность, гормональные нарушения и сахарный диабет.